Ruptura de esôfago traumática

Publicado: 25 de junho de 2011 em CASOS CLÍNICOS
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Breve introito

O esôfago equino tem aproximadamente 120 cm de comprimento, dividido entre porções cervical (70 cm), torácica (50 cm) e abdominal (2-3 cm). Quanto a sua composição muscular, os 2/3 proximais são formados por músculos estriados e o 1/3 distal por musculatura lisa. Apresenta movimentos peristálticos primários e secundários. A inervação motora da musculatura estriada esofágica depende dos ramos vagais esofágicos e
faríngeos. A musculatura lisa é inervada por fibras parassimpáticas do Nervo Vago. É importante salientar as características funcionais do esfíncter esofágico distal no cavalo, pelo fato de diferenciar-se das outras espécies. Em condições normais, o esfíncter permanece fechado devido ao tônus miogênico intrínseco e a distensão gástrica pela ingesta, de forma direta e indiretamente pelo reflexo vagal. Estas características, unidas a ausência do reflexo de vômito, impedem a descompressão espontânea dos fluídos gástricos excessivos.

Sintomas clínicos ligados a patologias esofágicas

•             Ptialismo por acúmulo de saliva

•             Odinofagia, dor na deglutição

•             Comida caindo da boca

•             Tosse, que pode ser pelo desvio da deglutição. A presença de alimentos nas vias respiratórias pode levar a uma pneumonia por aspiração, uma das sequelas mais frequentes e sérias de um cavalo disfágico. Os sintomas de pneumonia por aspiração podem aparecer a partir do primeiro dia da obstrução.

•             Descarga nasal

•             Respiração fétida

•             Bruxismo

•             Perda rápida de peso

•             Aumento de tamanho da parte esquerda da traqueia. Devemos fazer os diagnósticos diferenciais das seguintes patologias: celulites, enfisema subcutâneo traumático, patologias traqueais.

•             Aparição posterior de uma fístula, externa ou interna. Em segundo plano, as complicações são graves: mediastinite e pleuropneumonia.

As patologias mais comuns do esôfago equino são: A obstrução esofágica e a esofagite.

Obstrução esofágica

É a patologia esofágica mais frequente e deve ser considerada  como una urgência, devido a:

  • Grandes perdas  hídricas e  eletrolíticas
  • Complicações como pneumonia por aspiração
  • A pressão prolongada causada pela obstrução induz um dano tissular extenso, levando a uma cicatriz posterior, estenose e obstruções recorrentes.
  • Ocorrência de fístulas esofágicas

LOCALIZAÇÕES:

A maioria das obstruções é alta (região cervical). Também são frequentes as obstruções localizadas na entrada da cavidade torácica, devido
a menor capacidade de distensão esofágica. A obstrução intratorácica é menos frequente e de difícil resolução.

FATORES PREDISPONENTES:

  • Mastigação incorreta dos cavalos com problemas dentários
  • Alimentação rápida devido a uma densidade elevada de animais
  • Recuperação  anestésica
  • Fadiga extrema

ETIOLOGIA:

As causas de obstrução podem ser extramurais, murais e luminares, estas últimas as mais importantes. Há uma associação do consumo de grãos, volumoso, pellets, caroços de frutas ou vegetais e as obstruções.

MÉTODOS  DIAGNÓSTICOS: (apenas os métodos diagnósticospara  patologias esofágicas, não para cavalos disfágicos):

  • Sondagem nasogástrica, com cuidado, para evitar lesões na mucosa, como perfurações das áreas desvitalizadas. Tem que se ter em mente que a chegada da sonda no estômago não descarta a possibilidade de uma obstrução esofágica.
  • Radiografia simples. O esôfago normal é colapsado e não se identifica muito bem em uma radiografia normal. Não obstante, no caso de uma obstrução esofágica, o esôfago é visualizado devido ao acúmulo do material granulado ou de ar em seu interior. Podem-se encontrar acúmulos benignos de gás em casos de aerofagia, excitação ou anestesia geral, mas geralmente são transitórias. A realização de radiografias seriadas pode mostrar se estas densidades são estacionarias o avançam com a peristálse. Também se indica a radiografia torácica, a qual pode revelar o acúmulo de ar no esôfago ou no mediastino, bem como, ruptura esofágica. Preferivelmente o animal deve permanecer em     estação para o estudo radiológico e caso haja a necessidade de tranquilização o uso de acepromazina pode ser de grande auxílio, pois não     interfere na deglutição, ao contrario dos alfa2-adrenérgicos, como a  xilazina, que podem alterar o reflexo de deglutição, originando uma     dilatação artefactual ou acúmulo de gás na luz esofágica.
  • Estudos de progressão esofágica mediante radiografias de contraste. O contraste de eleição é o sulfato de bário a 40% (50 a 100 ml em suspenção) ou produtos iodados caso se suspeite de uma ruptura ou perfuração esofágica.  No caso de uma radiografia de duplo contraste,    a sedação é feita com alfa2adrenérgicos, alterando a função esofágica e induz-se o acúmulo de ar, seguido de 500 ml de sulfato de bário e 500 ml de ar.
  •  Métodos complementares de diagnóstico. Pode ser necessário caso a suspeita seja uma pneumonia aspirativa como a hematologia, bioquímica plasmática, radiografia torácica, aspirado transtraqueal ou o lavado bronco alveolar  e ultrassonografia pulmonar.
  • Endoscopia, que permite localizar de modo exato a obstrução. Há a necessidade de um endoscópio flexível de 200 cm (para o caso de haver a necessidade de examinar a porção torácica, difícil de radiografar em um cavalo adulto). Em condições normais o esófago é colapsado, a mucosa pregueada longitudinalmente que desaparecem com o insuflar do endoscópio, caso estas pregas não desapareçam, podemos estar diante de uma estenose caudal ou distal ao ponto em estudo. A mucosa esofágica apresenta uma coloração esbranquiçada ou rosa pálida e qualquer alteração nesta coloração pode evidenciar uma inflamação.
  • Ultrassonografia, útil quando existe inflamação na região cervical. Também é recomendável uma ultrassonografia torácica para examinar o mediastino cranial, a presença de efusão pleural e consolidação pulmonar secundarias a una perfuração esofágica,  pneumonia  por aspiração e pleuropneumonia

TRATAMENTOS

A maior parte das obstruções de intensidade leve a moderada respondem bem a um tratamento conservador:

  • Acepromazina  IV, 10-15 mg/500 kg. Sua utilização tem vária vantagens:
    • Ptose  da cabeça, para impedir a aspiração de fluídos e secreções localizadas aboralmente a impactação;
    • Produzir um relaxamento da musculatura suficiente para permitir a eliminação da obstrução intraluminal;
  • Sondagem nasogástrica cuidadosa, utilizada na tentativa de empurrar a obstrução para o estômago;
  • Utilizar um buçal ou biqueira para evitar a alimentação;
  • Se após 12 h não houver resolução, a lavagem com sonda nasoesofágica cuidadosa com agua morna pode ser útil;
  • A utilização de agentes lubrificantes, como óleos, está completamente contraindicada, devido ao risco de pneumonia aspirativa;

2)  Obstruções  severas.

Os  objetivos do tratamento veterinário são::

 Corrigir as alterações hídricas, eletrolíticas e acidobásicas.

 Minimizar a inflamação da mucosa esofágica

 Tratamento e/ou controle de uma possível pneumonia aspirativa

 Promover a motilidade esofágica???

  • Correção  das alterações hídricas, eletrolíticas e acidobásicas, se as perdas salivares forem intensas, temos que ter em mente que um cavalo pode produzir até 12 l de saliva/dia e sua composição é hipotônica em relação ao plasma,  as concentrações de Na, Cl, K e bicarbonato são bastante elevadas. As alterações metabólicas mais importantes estão relacionadas a alcalose metabólica hipoclorêmica, assim sendo, a reposição por fluidoterapia eletiva deve ser feita com solução fisiológica. Os cavalos anoréticos rapidamente mostram-se hipocalêmicos e hipocalcêmicos e a suplementação de Ca e K são básicas (Ca:125 ml de borogluconato de cálcio a 23% em 5 l de solução fisiológica, K: 20-30mmol/l; máximo de 40mmol/l).
  • Controle da  inflamação da mucosa esofágica. Pode-se utilizar AINEs, mas sempre que o estado hídrico do animal esteja correto. Pode-se administrar flunixin meglumine  (1.1 mg/kg IV, IM) ou fenilbutazona  (2.2-4.4 mg/kg IV). Em animais com uma mucosa esofágica desvitalizada, a dose administrada deverá ser a mínima.
  • Controle da pneumonia por aspiração: A monitorização do estado geral do animal, controle da  temperatura, ausculta pulmonar,     endoscopia das vias respiratórias, lavados transtraqueais ou bronco alveolares, radiografias torácicas e ecografia pulmonar são importantes. O aparecimento de depressão, febre em um paciente com obstrução esofágica deve ser atentar a um quadro pulmonar. O  tratamento consiste na  administração de antibióticos de amplo espectro, como penicilina procaína (20-40.000 UI/kg, BID, IM) ou,     penicilina Na ou K (20-40.000 UI/kg, IV, QID), conjunta a gentamicina (cuidado em  pacientes desidratados,  a dose de 6.6 mg/kg IV, SID) metronidazol (devido as implicações de  bactérias anaeróbias; a dose de 15-30 mg/kg IV, BID.
  • Manejo alimentício: Quando se trata de uma impactação transitória, sem danos a mucosa, os cavalos apenas permanecem algumas horas sem se alimentar.
  • Se a impactação é de leve a moderada, os cavalos não devem comer ao menos pelo período de 24 hrs. Após este período a alimentação deve ser com ração e feno umidificados de 24 a 72 hrs. A saliva é rica em fatores de crescimento epidérmico que favorece a reepitelização da região esofágica traumatizada.
  • Se a lesão da mucosa é grave, o animal não deve ingerir nenhuma comida e deve ser dada através de uma sonda nasogástrica ou em um tubo fixo em uma esofagostomia, assim sendo, alimentando-se o animal 3 vezes ao dia com ração diluída em 5-6 l de água.
  • NÃO ALIMENTAR UM CAVALO DISFÁGICO

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

  Desidratação com alterações eletrolíticas e acido básicas severas.

  Devido a proliferação de bactérias gram negativas, uma das complicações possíveis pode ser a endotoxemia e a posterior laminite secundária..

  Perfuração esofágica, com drenagem interna e instauração de uma mediastinite com extensão a pleura e ao pulmão (pleuropneumonia).

  Estenose esofágica é uma  sequela da obstrução na  mucosa esofágica devido a irritação contínua e irritação do trauma. Para nossa sorte não é muito frequente.  Nos traumas longitudinais, o tecido cicatricial não interfere com a função esofágica.  A estenose esofágica se caracteriza clinicamente  por una impactação recorrente de comida, que num primeiro momento, se observa depois da ingestão de comida seca. Com a
cronificação do processo, o esôfago se dilata proximalmente a estenose e acomodando uma grande quantidade de comida e secreções, a disfagia é observada facilmente  depois da alimentação. Há uma perda crónica de peso. O tratamento é cirúrgico e dietético. O manejo alimentar consiste em proporcionar pequenas quantidades de comida varias vezes ao dia. O tipo de comida ideal são folhas de alfafa e concentrados umidificados.

Caso Clínico

Animal de 20 anos, fêmea, SRD, atividade esportiva: salto

Anamnese:

Após o animal “estirar” começou a tossir e logo passou. Hípica com vários casos de garrotilho.

Exame Clínico

Dia 1- Aumento de volume leve bilateral na região parotídea, sem febre, sem dor a palpação, não apresenta disfagia. Auscultação pulmonar normal, sem corrimento nasal. Quadro compatível com aumento bilateral dos linfonodos parotídeos – garrotilho??? Prescrito atb e aines

Hemograma ndn

Dia 3- Aumento de volume maior, secreção nasal bilateral, sem febre, emagrecimento.

Endoscopia das vias aéreas: leve inflamação da orofaringe, assoalho da orofaringe elevado. Bolasa guturais ok.

Tentativa de drenagem de um Abcesso???? Grande qtde de material purulento do lado esquerdo (700 ml), pouca ou quase nenhuma do lado direito. Lavagem com solução de nitrofurazona + iodo povidine – pouco eficaz.

Odor fétido

ATB e AINE
(fenil + penicilina)

Dia 5 – RX – grande área de acúmulo de material radiopaco abaixo da orofaringe

Nova tentativa drenagem…pouco material purulento bilateral.

Dia 6  –  Aumento de volume, Disfagia, desidratação, sem febre, mucosas normocoradas, emagrecimento, sialórreia intensa, tosse, odor fétido oral.

Abertura cirúrgica em estação:

Drenagem incisional do lado direito ( área desvitalizada) , na região ventral a parótida e caudal ao arco do maxilar. Grande quantidade de capim de odor fédito, e após breve investigação tátil  evidenciou grande ruptura esofágica muito cranial sem possibilidade de acesso cirúrgico e sem possibilidade de aproximação dos bordos dilacerados. Grande área necrosada.

Eutanásia.

Ncrecópsia:
Ruptura  de 10 cm (laceração) do 1/3 mais
cranial na região ventral do esôfago. Trauma? Idade?

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