PROCESSO INFLAMATÓRIO – Relatório de Estágio

Publicado: 26 de junho de 2011 em TCCs E RELATÓRIOS
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PROCESSO INFLAMATÓRIO

 

A introdução de um agente agressor, de qualquer natureza física, química, ou biológica, seja ele endógeno ou exógeno, em um organismo leva à perturbação do equilíbrio até ali existente entre seus constituintes tissulares. Essa perturbação se exterioriza por modificações intercelulares e humorais. O conjunto dessas perturbações ditas de reação do organismo constitui a inflamação.

Os cinco sinais da inflamação: RUBOR, TUMOR, CALOR, DOR E PERDA DE FUNÇÃO (DISTÚRBIO FUNCIONAL).

A inflamação principia por uma fase vascular, rapidamente associada a fase de exsudação e de diapedese; vem a seguir a fase celular, dominada pela fagocitose; finalmente a fase de restauração com a formação de tecido granuloso que assinala o retorno a um novo equilíbrio tissular ou, melhor ainda, ao estado inicial.

 

REAÇÕES VASCULARES, REAÇÕES CELULARES E FASE DE RESTAURAÇÃO.

 

Cronologicamente 4 fases:

  • ·         FASE INICIAL DE CONGESTÃO ATIVA E DE ESTASE;
  • ·         FASES DE EXSUDAÇÃO E DE DIAPEDESE DOS POLIMORFONUCLEARES;
  • ·         FASE TERMINAL ONDE O MELHOR DESFECHO É O RETORNO AO ESTADO INICIAL.

 

Tecidos que participam da reação inflamatória: vasos sanguíneos e linfáticos, células sanguíneas, substância fundamental conjuntiva.

Esquematicamente, as duas grandes categorias de informações trocadas dentro de um organismo vivo utilizam ou a via nervosa ou a emissão de agentes químicos (mediadores).

 

A – UMA CASCATA DE MEDIADORES

  1. 1.       Fase de congestão ativa e de estase

Os mediadores químicos endógenos da inflamação agem principalmente sobre a fase vascular. Pode-se distingui-los de uma maneira geral em mediadores de origem plasmática, geralmente trazidos como precursores pela corrente sanguínea, e em mediadores tissulares, formados ou liberados localmente. Desde a agressão e antes mesmo de qualquer manifestação vascular, o início da reação começa com a degranulação dos mastócitos. Liberando suas granulações no tecido intersticial, os mastócitos liberam poderosas substâncias vasoativas, as aminas vasoativas denominadas histamina e serotonina. Ambas são igualmente liberadas pelas plaquetas sanguíneas quando estas se acumulam contra a parede capilar. A agregação das plaquetas e a liberação das aminas vasoativas são igualmente estimuladas pelo fator de ativação plaquetária, que é também derivada dos mastócitos.

A ação das aminas vasoativas se manifesta por uma permeabilidade aumentada do endotélio dos capilares, cujas células tornam-se globulosas. Esse fato causa ao mesmo tempo a dilatação  dos espaços intercelulares e a redução da luz dos vasos capilares, o que torna mais lenta a circulação sanguínea. É assim que surge a congestão e começa a exsudação.

A hipóxia local resultante, alterando consideravelmente as condições de sobrevivência das células endoteliais, contribui para a necrose de algumas delas. O fator causal pode exercer diretamente o mesmo efeito.

  1. 2.       Fase de exsudação

A morte celular amplifica consideravelmente o vigor da fase vásculo-sanguínea. Ela aumenta a exsudação e provoca no lúmen do endotélio a ativação dos fatores plasmáticos da coagulação, principalmente o fator Hageman (XII), provocando assim a formação de trombos que aumentam a estase. A morte celular contribui também no foco inflamatório para liberação de outros mediadores vasoativos, reunindo substâncias presentes no plasma sanguíneo que são ativadas em contato com o foco inflamatório, são as: quininas, complemento e o sistema de coagulação.

As quininas são vasoativos poderosos, enquanto os constituintes do complemento são vasoativos e quimiotáticos.

O precursor das quininas é uma proteína plasmática, o quininogênio. Este precursor é desdobrado por uma enzima, a calicreína, a qual é resultante da ativação de uma precalicreína plasmática pelo fator XII da coagulação. Este fator é ativado, por sua vez, ao contato com superfícies reativas como o colágeno e as membranas basais.

A forma ativa das quininas é a bradiquinina, poderoso vasodilatador. Ela provoca a contração dos músculos lisos e uma reação dolorosa.

A bradiquinina é rapidamente inativada por uma quinase, mas age como ativadora do fator de Hageman(XII), tendo o papel de fator auto-amplificação da inflamação.

O sistema complemento é uma reunião de proteínas extracelulares presentes em forma inativa no plasma e no meio intersticial. Essas proteínas são ativadas segundo uma sequência comparável à dos fatores de coagulação. Essa ativação forma um complexo que destrói as membranas celulares e provoca a citólise.

No decorrer da ativação do complemento são liberados mediadores muito ativos. São ele principalmente os fatores C3a e C5a ou anafilotoxinas  que aumentam a permeabilidade vascular e provocam a degranulação dos mastócitos. A partir daí, ocorre a liberação de histamina, a atração e degranulação dos granulócitos e a contração das células musculares lisas. C5a ativa também a formação de leucotrienos . As anafilotoxinas são rapidamente degradadas por seus inibidores que são as carboxipeptidades plasmáticas.

Além disso, o fator C3b, para o qual os granulócitos neutrófilos, os monócitos e os linfóctios B possuem um receptor de membrana, se fixa sobre os corpos bacterianos,a gindo como uma opsonina (fator que favorece a fixação dos fagócitos) e agindo também como um fator de reconhecimento dos antígenos. O produto final C5b-9 ou complexo de ataque da membrana (MAC) é um poderoso agente citolítico, destruidor das membranas das células parenquimatosas.

O sistema de coagulação, ativado pelo fator XII, intervêm através de dois mediadores ativos: os fibrinopeptídeos, liberados pelo fibrinogênio durante a formação da fibrina, e os produtos de degradação da fibrina, que aparecem a favor da lise do coágulo. Os primeiros aumentam a permeabilidade capilar e os segundo têm ação quimiotática sobre os neutrófilos.

Um terceiro grupo de mediadores ativado pelos fatores desencadeantes da inflamação e pelos mediadores precedentes, também intervêm. Trata-se das prostaglandinas  e dos leucotrienos, substâncias reagrupadas sob o mesmo título de eicosanóides, derivados do ácido araquidônico produzido pela degradação das lipoproteínas das membranas das células.

Os eicosanóides são os mediadores melhor distribuídos, uma vez que são elaborados pela maioria das células e tecidos do organismo, exceto pelos eritrócitos. Diferentes da histamina e da serotonina, que são liberadas de seus locais de estocagem pré-formada nos mastócitos e nas plaquetas, as prostaglandinas e os leucotrienos são sintetizados no decorrer do processo. Essa síntese é prolongada e tem ação determinante sobre o processo inflamatório. São poderosos mediadores das reações vásculo-sanguíneas e da reação inflamatória, principalmente PGE2 e prostaciclina PGI2. Elas estimulam a ação da histamina e das quininas. Ativam o afluxo dos granulócitos neutrófilos e sua degranulação. O tromboxano A2 é agregador plaquetário e forte vasoconstritor.

Assim, a partir de uma cascata de ativações desencadeadas pela agressão, aparece uma série de mediadores essencialmente ativos sobre os elementos vasculares locais. Nota-se que essas ativações são breves ou muito breves. Considera-se geralmente que as aminas vasoativas são liberadas e ativadas primeiramente no foco inflamatório e que sua ação fugaz é rapidamente substituída pelas quininas e pelos ecoisanóides.

A maioria desse mediadores exerce efeito quimiotáxico sobre as células circulantes, principalmente granulócitos neutrófilos, mas também eosinófilos e monócitos, o que vai contribuir para povoar o foco inflamatório de células chamadas de inflamatórias.

 

B – AGENTES INTERDEPENDENTES

  1. 1.       Diapedese dos PMNs

Entre essas células, devem-se destacar os polimorfonucleares ou granulócitos neutrófilos que, rapidamente após início da fase vascular, invadem por diapedese o foco inflamatório.

Efetivamente, elas são dotadas de propriedades essenciais nesse sentido: movimentos amebóides rápidos, intensa atividade fagocitária, poderoso e variado equipamento enzimático contido em suas granulações lisossômicas. Esse equipamento enzimático é constituído de muitas substâncias, e entre esses constituintes, as proteínas catiônicas, hidrolases ácidas e certas proteases neutras como a elastase, irão desempenhar importante papel no desenvolvimento da inflamação.

As proteínas catiônicas formam um grupo heterogêneo que aumenta a permeabilidade capilar, diretamente ou pela liberação de histamina a partir dos mastócitos. Possuem também efeito quimiotático sobre os mastócitos e inibem o deslocamento dos neutrófilos e eosinófilos.

As hidrolases ácidas degradam os corpos bacterianos e as erosões tissulares fagocitadas. As proteínas neutras têm igualmente efeito hidrolisante sobre diversos constituintes protéicos: colágeno (colagenase), elastina (elastase), membranas basais, cartilagem (catepsina), etc.

Esse poderoso sistema lisossômico é, no entanto neutralizado pelas antiproteases plasmáticas e tissulares. Entre elas, deve-se destacar a alfa-1-antitripsina, principal inibidor da elastase, e a alfa-2-macroglobulina.

A atividade das proteases lisossômicas se exerce naturalmente no interior dos granulócitos e dos monócitos, dentro dos fagolisossomas, em contato com as partículas fagocitadas. Ela pode se exercer igualmente no exterior desses células quando, em razão de um afluxo maciço, principalmente de granulócitos neutrófilos, a lise dessas células os derrama no meio intersticial.

À essas enzimas lisossômicas derramadas fora das células, reúnem-se metabólitos ativos oxigenados (H2O2 – mieloperoxidase halogênica). Seus efeitos no foco inflamatório produzem lesões endoteliais que aumentam ainda mais a permeabilidade capilar, a inativação das antiproteases, e a lise de novas células. Esses efeitos destruidores se exprimem de forma particularmente sensível quando o afluxo leucocitário é maciço, o que leva à supuração.

Neste estágio também existe um sistema antagonista, plasmático, intersticial e celular, cujos efeitos antioxidantes, principalemente, neutralizam os radicais livres derivados do oxigênio. São eles: ceruloplasmina, transferrina, superoxidismutase, catalase, glutation peroxidase.

O grupo de mediadores da inflamação se completa com as citocinas. Trata-se de polipeptídeos elaborados e liberados principalmente pelos linfócitos (linfocinas) e pelos monócitos (monocinas) que participam classicamente do processo como sinais trocados ativamente entre as células no decorrer da resposta imunitária. Foi demonstrado recentemente que eles participam também da reação inflamatória, principalmente dois deles, elaborados não somente pelos linfócitos e monócitos, mas também por outras células: trata-se da interleucina-1 (IL-1) e do fator de necrose tumoral (TNF).

Seu papel na inflamação é dominado por seus efeitos sobre o endotélio durante a fase aguda vásculo-sanguínea e posteriormente sobre os fibroblastos, concorrendo assim para a restauração local do foco inflamatório.

Confinados dentro de organelas celulares, representados por precursores plasmáticos inativos, os mediadores ativos, uma vez liberados, serão rapidamente destruídos. Trata-se de um fato importante porque representa o caráter autolimitado da reação inflamatória. Ou seja, em condições habituais, a inflamação pára por si mesma, esgotando-se seus mediadores. Nessas condições favoráveis, o decorrer da reação inflamatória vai declinar.

  1. 2.       Diapedese dos mononucleares

O papel dos macrófagos é muito conhecido. São células móveis e ativamente fagocitárias, principalmente em relação a presas relativamente volumosas: células mortas ou não, erosões tissulares. Elas vão sanear o foco inflamatório, desembaraçando-o de elementos indesejáveis, exógenos ou endógenos. O macrófago ativado é consequência da intervenção de estímulos extracelulares: linfocinas produzidas pelos linfócitos T imunologicamente estimulados, endotoxinas bacterianas e substâncias químicas variadas.

Por sua vez, esses mesmos macrófagos ativados liberam substâncias que irão intervir na reação inflamatória. Entre elas, devem-se mencionar as proteases neutras (colagenase, elastase, ativador do plasmógeno), fatores quimiotáxicos que agem sobre outros leucócitos, metabólitos oxigenados reativos, fatores do sistema complemento, fatores de coagulação (fator V, tromboplastina), fatores de crescimento (fibroblastos, células endoteliais, precursores celulares mielóides), citocinas (IL2, TNF), etc.

Como os outros protagonistas da inflamação, os macrófagos estão submetidos ao seu próprio sistema de regulação, sob forma de interações entre essas células e seu meio circundante celular, intercelular e plasmático. Entre os fatores de desativação dos macrófagos, o fator de crescimento beta é bem conhecido. Ele é produzido por diferentes tipos de células: endoteliais, trombócitos, linfócitos T.

Os linfócitos contribuem para o desenrolar da reação inflamatória, classicamente quando o agente inflamatório possui propriedades antigênicas e também, por razões ainda desconhecidas, quando trata-se de uma inflamação não-imunogênica.

C – FASE TERMINAL DA INFLAMAÇÃO

Gerada por uma perturbação do equilíbrio tissular, a reação inflamatória desenvolve-se segundo um programa perfeitamente estabelecido, colocando em ação uma série de mediadores cujos efeitos, além de suas influências mútuas, se exprimem pelas alterações lesionais que conhecemos. Com o desaparecimento da perturbação inicial, ligada geralmente ao desaparecimento das causas, a reação inflamatória se atenua e começa o retorno a um novo equilíbrio. Esse equilíbrio pode estar muito próximo do estado inicial e então fala-se de restauração integral; ele pode necessitar, em razão de degradações locais mais ou menos severas, ligadas ao agente causal ou pela própria inflamação (supuração-necrose), uma restauração tissular. Essa restauração é o resultado da cicatrização.

 

A inflamação aguda, na qual os fenômenos vasculares são preponderantes, fugaz, com rápido retorno a uma situação de equilíbrio igual ou diferente do estado inicial. A inflamação crônica, onde dominam os fenômenos celulares, é lenta, progressiva, geralmente acompanhada de modificações importantes.

Assim, além de sua extrema variabilidade anatomo-clínica, a reação inflamatória aparece como uma perturbação tissular, geralmente passageira, que obedece a uma sequência imutável de fenômenos humorais, celulares e intercelulares. A preponderância de uma ou outra fase da sequência é que varia em função da causa, da localização e das condições do paciente. O conhecimento das perturbações íntimas e dos mediadores bioquímicos que as comandam explica perfeitamente esta espécie de programa imutável dos acontecimentos.

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